PDCA循環在運行病歷質量管理中的應用

                         PDCA循環在運行病歷質量管理中的應用

張傳軍（新泰市人民醫院，山東 新泰 271200）

【摘要】目的 探究PDCA循環管理在運行病歷管理中的作用。方法：將PDCA循環應用到病歷質量管理中，觀察運行病歷完成的及時性及病歷質量。結果：通過PDCA循環管理干預后，病歷書寫及時性及質量均有改善。結論：PDCA循環能提升醫療管理質量，提升醫院管理能力。

【關鍵詞】 PDCA ；質量管理；病歷；及時性

Application of PDCA cycle in quality mangement for running medical record

ZHANG Chuan-jun (People’s Hospital of Xintai City Xintai Shandong 271200,China)

[Abstract] Objective：To explore the role of PDCA method for the medical records about quality control.Methods：PDCA cycle was applied to the quality management of medical records，so we observe the timeliness and quality of it .Results：After PDCA cycle management，the timeliness and quality of medical records were significantly improved .Conclusion : PDCA cycle can improve the quality of medical management, and then improve the hospital management ability.

    [Key words]: PDCA；Auality management；Medical records；Timeliness

醫院管理的精細化對病歷質量管理提出了新要求，不僅在等級醫院評審標準、《病歷書寫基本規范》、《住院病歷質量評定標準》等從病案質量管理與持續改進、病歷書寫的基本規則、缺陷項目評判等方面明確了病歷質量的重要性，也是在醫療糾紛處理過程中判定法律責任的重要依據^[1、2]，因此，質量管理在醫院醫療質量管理中尤為重要。隨著醫院規模發展及醫療技術的提升，傳統病歷質量管理暴露出多方面的局限性,我們參考其他兄弟醫院的先進經驗，結合自己實際情況，在運行病歷質量管理中引入了PDCA循環管理模式^[3]，力爭建立長效管理機制，取得了不錯的效果,現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 

隨機抽取2019年3月～2020年4月新泰市人民醫院各臨床科室在應用PDCA循環管理前后現運行病歷各1000份，根據衛生部（現國家衛健委）頒布的《病歷書寫基本規范》，比較實施PDCA循環管理前后日常病歷程記錄、搶救記錄等完成及時性及病歷書寫質量改善情況。

1.2 方法

通過對比我院2018年3月～2019年3月我院醫療質量管理科對我現運行抽檢病歷存在問題與不足，主要存在缺少日常病程記錄、搶救記錄書寫不及時、病歷中大段黏貼復制、上級醫師查房內涵質量差、疑難病例討論空洞等。結合醫院實際情況制定PDCA計劃，并逐一落實。

1.2.1 Plan（計劃階段）

強化落實院科兩級質量管理與質量控制責任，我院醫療質量管理科牽頭，組織院級質控員成立專項小組，每月2次不定時對醫院運行病歷隨機抽查與專項病歷檢查；制定面向全院醫師“病歷書寫基本規范”的培訓計劃，努力使日常病程記錄、搶救等記錄完成率及病歷質量提升。

1.2.2 Do（實施階段）

在醫院質量與安全管理委員會下，設立病案管理委員會，建立三級質控體系，即科室、職能部門、病案質量管理委員會。醫療質量管理管理負責實施，首先給全院醫務人員完成培訓學習《病歷書寫基本規范》，并每科室配備一冊，同時組織以病歷書寫為主要內容的“三基理論”考試，強化病歷書寫的內涵；其次，臨床科室嚴抓一級質控，確保病歷書寫質量，并積極參與醫療質量管理科組織的反饋會議，對反饋的問題認真整改，避免重復犯錯；再次，醫院完善獎懲制度，逐步使病歷書寫及時性與病歷質量內涵與科室績效掛鉤。

1.2.3 Check（檢查階段）

醫療質量管理科帶領院級質控員，進入臨床科室不定期對運行病歷繼續抽檢與病歷質量專項檢查。并將問題匯總后反饋給科室，科室整改后再上交醫療質量管理科。醫療質量管理科核查存在問題是否得到有效整改，并負責評估整改后的效果，對仍未解決的問題進入下一循環，重新分析原因及提出整改措施^[4]。

1.2.4 Action（處理階段）

醫療質量管理科每月組織病歷質量檢查階段工作反饋會，一方面總結病歷質量檢查情況，提出整改要求，另一方面了解臨床科室收獲和對活動開展的具體意見和建議，促進病歷質量督查的實效性和依從性。同時，每月按照病歷質量考核標準，逐項進行考核評分，與科室每月績效考核分掛鉤，進行獎懲處理。

1.3統計學分析

應用 SPSS18.0 軟件處理數據 。計數資料采用χ² 檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

PDCA循環法用于在院病歷管理后，日常病程記錄書寫完成率從86.3%提升至95.6%，術后首次病程記錄完成率從91.4%提升至97.5%，病歷中大段黏貼復制發生率從5.6%將至2.1%，上級醫師查房記錄合格率從90.3%提升至95.6%，疑難病例討論記錄合格率從68.6%提升至91.9%，在PDCA循環管理實施前后比較均具有統計學意義；在搶救記錄及時性方面，P=0.516，實施PDCA循環管理前后無統計學意義，詳見表1。

表1  PDCA循環管理在實施前后病歷存在問題比較（n）

備注：＊：代表抽檢1000份病歷中32份為參與搶救，30份及時完成了搶救記錄；＃：代表抽檢項目中存在情況同＊。

3 討論

醫療質量管理是醫院質量管理的核心，關系到醫院的命運與發展。在醫療質量管理中，根據上一輪PDCA 循環管理的經驗和不足，制定下一輪循環方案，周而復始，每一循環均能解決一些問題，正是通過每一循環的實施，促進醫院醫療質量持續改進^[5]，醫院整體質量是一個PDCA過程的大循環，而各科室質量管理則視為PDCA管理的小循環，2個層次PDCA循環相互作用，相互影響，小循環是大循環的基礎，小循環做好了，大循環才可以不斷的前進，大循環則是小循環的推動力^[6]。我們在病歷質量管理中，積極讓各臨床科室參與進來，科室成立病歷質控小組，在院級完成病歷書寫規范的培訓后，各科室內再繼續培訓，并積極參與醫療質量管理科組織的反饋會議，對反饋的問題認真整改，我們嚴抓一級質控，確保了病歷書寫質量。

病歷是對患者疾病進行診斷、治療及護理等醫療活動的動態記錄，既反映了患者的病情變化、某醫院的醫療質量與診療水平，又體現了醫院的管理水平，病歷質量的好與壞，直接或間接影響醫院醫療質量提升與醫院的發展，病歷書寫時限與完整性是病歷質量檢查的基礎，只有及時性與完整性提高了，病歷內涵質量才能提升^[3、7]。我院在應用PDCA循環管理前，臨床醫師對病歷書寫的重要性與法律性認識不夠，再加上責任心不強，記錄內容欠真實、準確及完整，我院的病歷質量始終未有效改善，我們根據抽檢找出問題的根源所在，通過積極培訓，重點檢查日常病程記錄、上級醫師查房記錄及搶救記錄等等，針對責任心差的、問題存在較多的科室重點檢查，另外，科室病歷質量與績效掛鉤。實施PDCA循環管理后，我院病歷質量顯著的提升，日常病程記錄書寫完成率從86.3%提升至95.6%，術后首次病程記錄完成率從91.4%提升至97.5%，病歷中大段黏貼復制發生率從5.6%將至2.1%，上級醫師查房記錄合格率從90.3%提升至95.6%，疑難病例討論記錄合格率從68.6%提升至91.9%，在PDCA循環管理實施前后比較均具有統計學意義；雖然在搶救記錄及時性方面未看到有明顯的差異，但完成率也有了改善，這表明我院實施PDCA循環管理是有效的。

    綜上所述，病歷質量是醫療質量管理的核心，也不是一朝一夕的工作，而應建立長效的管理機制，PDCA循環管理從計劃－實施－檢查－處理四個環節出發，以問題為導向，制定可行的計劃，通過檢查及處理，病歷質量不斷螺旋式提升，它能有效提升醫療質量，進而推動醫院管理水平的提升，值得借鑒與推廣。

【參考文獻】

[1] 雷尤春,劉星和,賴曉東,姚潔,石鵬.PDCA優化住院病歷質量管理實例研究[J].中國社區醫師,2019,35(29):184-185+187．

[2] 朱慧,黃松平,金燕,王志榮,李民.PDCA循環在我院病歷質量管理中的應用[J].江蘇衛生事業管理,2020,31(05):610-613.

[3] 胡永軍,熊欣,劉俊利,唐楊,陳增剛,黃云帆,羅萬云.PDCA循環管理在運行病歷完成及時性管理中的應用[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(16):2480-2482.

[4] 李紅衛.PDCA在醫療質量管理中的運用和效果[J].中國衛生產業,2016,13(33):96-98.

[5] 王德禮,孫安源,孫衛東.PDCA循環在中醫醫院醫療核心制度中的應用[J].江蘇衛生事業管理,2018,29(03):312-314.

[6] 徐俊華,張建平.實施PDCA循環對于持續改進病歷質量的積極作用[J].江蘇衛生事業管理,2014,25(06):36-38.

[7] 徐俊華,張建平.實施PDCA循環對于持續改進病歷質量的積極作用[J].江蘇衛生事業管理,2014,25(06):36-38.